様式第４号（第５条関係）

営業所専任技術者届

年　　　月　　日　　　
筑後市長　　様

商号又は会社名
代表者氏名

公告日	    年  　　月 　　 日	
起工番号		
工事名		
　　上記の筑後市発注工事について、下記のとおり届け出ます。なお、下記の内容について事実と相違ないことを誓約します。

記

営業所専任技術者	フリガナ
氏名		
	生年月日		
	現住所		
　 ※建設業法第７条第２号及び第15条第２号関係