様式第３号（第５条関係）

配置予定技術者届
　　　　年　　月　　日
筑後市長　　様
商号又は会社名
代表者氏名

公告日	年　　　　月　　　　日	
起工番号	起工　　　　第　　　　　　　　　　号	
工事名	工事	
上記の筑後市発注の工事について、当社が落札した場合は、下記の者を主任（監理）技術者として配置する予定ですのであらかじめお届けします。
記
フリガナ
氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
採用年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
現往所	　	
国家資格等	（　　）施工管理技士　有・無　1級・2級
　　　　　　年　　　月　　　日交付
交付番号（　　　　　　　　）	監理技術者資格証　　有・無
　　　　年　　月　　日交付
交付番号（　　　　　　　　）	
		監理技術者講習終了証　有・無
　　　　年　　月　　日修了
登録番号（　　　　　　　　）	
主な実務経験は、下記のとおり（※国家資格等を有する場合は、記入不要）。
期間	年・月	建設業者名等	従事した主な工事等	
　年　月　日～年　月　日　	・	　	　	
　年　月　日～年　月　日　	・	　	　	
　年　月　日～年　月　日　	・	　	　	
期間合計	・	　	　	
注１　国家資格等を有する場合は、資格証の写を添付すること。
注２　雇用関係を証明するもの（社会保険証の写等）を添付すること。
注３　実務経験の年数は、建設業法第７条第２項に定める経験年数を有すること。