様式第２号（第５条関係）
同種・類似工事の施工実績調書
会社名	　	
工事名	　	
発注機関名	　	
施工場所	　	
契約金額	千円	
工期	　　　　　　年　　　　月～　　　年　　月	
受注形態等	単体・JV　出資比率　　　　　％	
工事概要		

注１　同種・類似工事施工実績は、直近の１か所でよい。
注２　工事概要は、工事概要を確認できる工事履行証明書又はコリンズの工事カルテを添付すること。
注３　注２において筑後市が発注した工事は、添付を省略してよい。