様式第16号―5
定期報告書(工作物)
年　　月　　日提出
名称	　	管理者職氏名	印	
1　現在数量調表	
　　　年3月31日現在届済数量	　	備考	　	
　　　年4月1日から
　　　年3月31日まで	の異動増減数量	　		　	
　　　年3月31日現在の数量	　		　	
2　異動増減の明細表	
年月日	種別	構造又は細分	数量	価格	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　1　種別毎に別紙とすること。
　　　2　異動の増加については黒書、減少については△書とすること。