様式第16号―4
定期報告書(有価証券及び出資による権利)
年　　月　　日提出
名称	　	管理者職氏名	印	
1　現在数量調表	
　　　年3月31日現在届済数量	数量	価格	備考	　	
	　	円			
　　　年4月1日から
　　　年3月31日まで	の異動増減数量	　	　		　	
　　　年3月31日現在の数量	　	　		　	
2　異動増減の明細表	
種目	銘柄別	内容	年月日	摘要	数量	価格	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　銘柄別に別葉とすること。
　　　2　異動の増加については黒書、減少については△書とすること。
　　　3　株券、社債券、地方債証券、国債証券、投資信託の受益証券及び出資による権利、その他これに準ずるものは台帳に基づいて作成すること。