様式第16号―1(第30条関係)
定期報告書(土地)
年　　月　　日提出
名称	　	管理者職氏名	印	
1　現在数量調表	
　　　年3月31日現在届済数量	m2	　	備考	　	
　　　年4月1日から
　　　年3月31日まで	の異動増減数量	　	　		　	
　　　年3月31日現在の数量	　	　		　	
2　異動増減の明細表	
年月日	摘要	市(町・村)	大字	字	地番	地目	地積	価格	登記年月日	用途	備考	
　	　	　	　	　	　	　	m2	　	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　異動の増加については黒書、減少については△書とすること。
　　　2　現在数量調表は台帳と同じ数量を、異動増減の明細表は台帳と同じ内容を一筆ごとに記載すること。
　　　3　備考欄は、旧所有者、売却先等を記入すること。