様式第15号(第28条関係)
普通財産現状変更願書

年　　月　　日

　　筑後市長　　　　様

借受人　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	

連帯保証人　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	

　　現在借受中の普通財産を別添図面のとおり原形を変更したいので、承認くださるようお願いします。
　　なお、契約期間が満了したとき又はその他の理由により借受財産を返還する場合には原形変更部分の原状回復又はその他の処置については、市の指示に従うことを条件とします。

記

　1　契約締結年月日
　2　所在地及び地番
　3　数量
　4　借受目的又は用途
　5　現状変更を必要とする理由及びその概況
　6　関係図面