様式第10号(第21条関係)

筑　　第　　号
年　　月　　日

行政財産原状変更許可書

　　　　　　　　　　様

許可者職氏名　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付申請に係る　　　　　　所管の行政財産の原状変更については下記の条件を付して許可する。

記

　　(原状変更物件)
　第1条　原状変更を許可する物件は、次のとおりとする。
　　　　 所在地
　　　　 種類
　　　　 原状変更の部分及び程度(別図のとおり)
　　(原状回復)
　第2条　使用許可期間が終了したときは、使用者は、自己の負担で許可者が指定する期日までに使用物件を原状に回復しなければならない。ただし、許可者が特に承認したときは、この限りでない。
　2　使用者が原状回復の義務を履行しないときは許可者は、使用者の負担においてこれを行うことができる。この場合、使用者は何等の異議を申し立てることができない。