様式第9号(第21条関係)
筑　　第　　号
年　　月　　日
行政財産使用許可書
　　　　　　　　　　様
許可者職氏名　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付申請に係る　　　　　　所管の筑後市有行政財産の使用については、地方自治法(昭和22年法律第67号)第238条の4の規定に基づき、下記の条件を付して許可します。
記
　　(使用物件)
　第1条　使用を許可する物件は、次のとおりである。
　　　　　所在地
　　　　　種類及び数量
　　(使用目的)
　第2条　使用者は、前記物件を　　　　　の用に供しなければならない。
　　(使用期間)
　第3条　使用期間は　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までとする。ただし、使用期間を変更しようとするときは、使用期間満了1月前までに、行政財産使用許可更新申請書を当該使用物件の管理者に提出しなければならない。
　　(使用料)
　第4条　使用料は、1月(1年)　　円とし、　　年　　月　　日までに筑後市指定金融機関に納入しなければならない。
　　(使用目的の変更及び原状変更)
　第5条　使用者は第2条に指定する使用目的を変更し、又は使用物件の原状を変更しようとするときは、許可者に行政財産使用目的変更申請書又は行政財産原状変更許可申請書を提出し、許可者の許可を受けた後でなければこれをすることができない。
　　(転貸等の禁止)
　第6条　使用者は、使用物件を他の者に転貸し、又は担保に供してはならない。
　　(原状回復)
　第7条　使用者は、使用期間の満了したとき又は使用を取り消されたときは、使用物件を原状に回復して返還しなければならない。ただし、許可者が特に承認したときはこの限りでない。
　2　使用者が原状回復の義務を履行しないときは、許可者は使用者の負担においてこれを行うことができる。
　　(有益費等の請求権の放棄)
　第8条　使用許可の取消しが行われた場合は、使用者は、使用物件に投じた改良のための有益費修繕費等の必要費及びその他の費用並びに取り消しにより受けた損害の賠償を請求しないものとする。
　　(損害賠償)
　第9条　使用者は、その責に帰する理由により、使用物件の一部又は全部を滅失又は損傷したときは、当該滅失又は損傷による使用物件の損害に相当する金額を損害賠償として支払わなければならない。ただし、使用物件を原状に回復した場合はこの限りでない。
　　(疑義の決定)
　第10条　本条件に関し、疑義のあるときその他物件の使用について疑義を生じたときは、すべて許可者の決定するところによるものとする。
　備考　使用を許可する物件の性質等により、上記以外の条件を付する必要があるときは、その条件を付すること。