様式第8号(第20条関係)
行政財産原状変更許可申請書

年　　月　　日
　　筑後市長　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　下記の行政財産の原状を変更したいので、許可くださるよう申請します。

　1　財産の表示(所在、地番、地目、地積又は構造、数量)
　2　原状変更の概況
　3　原状変更の目的及び理由
　4　添付書類
　　(1)　誓約書
　　(2)　関係図面(原状変更に係る部分の平面図及び配置図)