様式第5号(第17条関係)
行政財産使用許可申請書
年　　月　　日
　　筑後市長　　　　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　下記行政財産を使用したいので、使用を許可してくださるよう申請します。
記
　1　行政財産の表示
　　(1)　所在地
　　(2)　種類
　　(3)　数量
　2　使用の目的
　3　使用を希望する期間