様式第4号(第16条関係)
筑　　第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
課長　　　　　　　　印
行政(普通)財産受領書
　　　　　　年　　月　　日付筑　　第　　号による財産引継書に基づき実地立会のうえ、下記財産を　　年　　月　　日に受領しました。
記
(以下様式第3号に同じ。)