様式第1号(第7条関係)
寄附申込書

年　　月　　日

　　筑後市長　　　　　様

申込人住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　下記の財産を受納されるよう申し込みます。

　1　寄付しようとする理由
　2　物件の表示
　　(1)　所在地及び地番
　　(2)　土地の地目又は建物の種類、構造
　　(3)　数量
　3　財産の時価見積額及び見積単価
　4　寄付に際しその条件及び内容